Một số thuật ngữ

• Lỗi, sai sót - Error là thực hiện công việc chăm sóc sức khỏe không đúng quy định hoặc áp dụng các quy định không phù hợp.
• Sự cố - Event là đều không may xảy đến với người bệnh hoặc liên quan đến người bệnh.
• Tác hại - Harm là suy giảm cấu trúc chức năng của cơ thể hoặc ảnh hưởng có hại phát sinh từ sự cố đã xảy ra.
• Sự cố không mong muốn - Adverse Events là tác hại liên quan đến quản lý y tế bao gồm các lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, sử dụng trang thiết bị y tế để cung cấp dịch vụ t tế.[31]

Cách định nghĩa đơn giản một lỗi chăm sóc là biến cố bất lợi có thể phòng ngừa được của việc chăm sóc, cho dù đó là rõ ràng hoặc làm hại cho bệnh nhân. Lỗi, một phần, được quy cho:[32][33]

• Sự khác biệt trong đào tạo và kinh nghiệm của nhân viên y tế, [34][35] mệt mỏi,[36][37][38] trầm cảm và kiệt sức.[39]
• Bệnh nhân đa dạng, cơ sở môi trường không quen thuộc và áp lực thời gian.
• Tính phổ quát và mức độ nghiêm trọng của các lỗi y tế chưa được công nhận.[40][41]
• Giờ làm việc của điều dưỡng tăng lên.

• Phương pháp kỹ thuật chính xác và tinh vi, hiệu lực thuốc mạnh mẽ.
• Chăm sóc y tế chuyên sâu và kéo dài ngày nhập viện.

• Truyền thông giao tiếp kém, không rõ ràng về quyền hạn của bác sĩ, y tá và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc khác.[35]
• Biến chứng tăng với tỷ lệ bệnh nhân đến người chăm sóc sức khỏe.[42]
• Các hệ thống báo cáo khác nhau trong cùng một bệnh viện không có kết nối chặt chẽ với nhau: hệ thống không tập trung, phân mãnh, thiếu sự phối hợp dẫn đến sai sót trong bàn giao bệnh nhân.[43]
• Xuất hiện nhiều thuốc có tên trong giống nhau hay phát âm tương tự nhau dễ gây nhầm lẫn.[44]
• Nhầm tưởng rằng bệnh nhân đang được chăm sóc bởi nhóm khác trong tổ chức y tế.
• Phụ thuộc vào các hệ thống tự động để ngăn chặn lỗi.[45]
• Thiếu hệ thống chia sẻ thông tin về các lỗi y tế làm cản trở việc phân tích nguyên nhân góp phần và hoạch định các chiến lược cải tiến chất lượng.[46]
• Các biện pháp cắt giảm chi phí của bệnh viện để đáp ứng các khoản hoàn trả.[47]
• Yếu tố môi trường và thiết kế. Trong trường hợp khẩn cấp, việc chăm bệnh nhân có thể bị trả lại ở những khu vực kém phù hợp để giám sát theo dõi an toàn. Viện Kiến trúc sư Hoa Kỳ (AIA) đã xác định một số vấn đề liên quan đến thiết kế an toàn và xây dựng các cơ sở chăm sóc sức khỏe.[48]
• Lỗi cơ sở hạ tầng. Theo WHO, 50% thiết bị y tế ở các nước đang phát triển chỉ được sử dụng một phần do thiếu nhà điều hành có kỹ năng, nhân viên y tế lành nghề, cũng như thiếu phụ tùng thay thế. Do đó, các quy trình chẩn đoán điều trị không thể thực hiện được, dẫn đến việc không đáp ứng được tiêu chuẩn điều trị.[22]

Báo cáo thường niên về chất lượng và an toàn của tổ chức giám định chất lượng bệnh viện của Mỹ (Joint Commission) 2007 thấy rằng thiếu thông tin giao tiếp liên lạc giữa nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, hoặc giữa các nhà cung cấp với các bệnh nhân và gia đình của họ, là căn nguyên của hơn một nửa số các biến cố bất lợi ở bệnh viện được công nhận.[49] Các nguyên nhân hàng đầu khác bao gồm việc đánh giá không đầy đủ về tình trạng của bệnh nhân cũng như khả năng lãnh đạo yếu kém hay đào tạo chất lượng thấp.

Quan niệm sai lầm phổ biến về các sự kiện bất lợi là:

• "Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không đủ năng lực hoặc dốt nát - được ví như là 'quả táo thối - bad apples' là một nguyên nhân phổ biến." Rất nhiều lỗi thông thường do con người lầm đường lạc lối lỡ gây ra lỗi lầm, chứ không phải là kết quả của sự phán xét hay liều lĩnh.
• "Thủ tục rủi ro cao hoặc chuyên khoa y tế chịu trách nhiệm cho hầu hết các tác dụng bất lợi có thể tránh được". Mặc dù một số sai lầm, chẳng hạn như trong phẫu thuật, dễ dàng nhân thấy, lỗi xảy ra ở tất cả các mức độ chăm sóc.Mặc dù các thủ tục phức tạp đòi hỏi nhiều rủi ro hơn, kết quả bất lợi thường không phải do lỗi, nhưng có ảnh hưởng mức độ nghiêm trọng của tình trạng được điều trị.[50] Tuy nhiên, USP đã báo cáo rằng các lỗi về thuốc trong quá trình phẫu thuật có nguy cơ gây tổn thương cho bệnh nhân cao hơn gấp 3 lần so với các bệnh nhân khác.
• "Nếu một bệnh nhân trải qua một biến cố bất lợi trong quá trình chăm sóc, một lỗi y tế đã xảy ra"". Hầu hết các chăm sóc y tế đòi hỏi một mức độ rủi ro, và và có thể có các biến chứng hoặc tác dụng phụ, thậm chí là những biến chứng không lường trước được, từ tình trạng cơ bản hoặc từ chính cách điều trị.[51]